Refluxerkrankung, ösophageale : Diagnose

Refluxerkrankung, ösophageale

Definition

Gastroösophagealer Reflux
Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre durch Versagen des Verschlusmechanismus des unteren Ösophagusshinkters.

Physiologischer Reflux
seltener Reflux beim Gesunden bei z.B. zu fetten Mahlzeiten

Endoskopisch negative Refluxkrankheit (NERD)
Gehäufte Refluxbeschwerden ohne endoskopisch nachweisbarer Schädigung der Schleimhaut

Endoskospisch positive Refluxkrankheit (ERD)
Refluxkrankheit mit endoskopisch nachweisbaren Endothelläsionen.

Epidemiologie

Etwa 10-30% der Bevölkerung in Industrieländern leiden an Refluxsymptomen wie Sodbrennen, Regurgitation und Dysphagie. Auch respiratorische Symptome wie chronische Laryngitis und Asthma bronchiale sind häufig mit gastroösophagealem Reflux assoziiert.
Bei etwa der Hälfte dieser Personen sind Veränderungen der Speiseröhrenmucosa  fassbar: Erosionen, Striktur und Umbau der Schleimhaut im Sinne einer intestinalen Metaplasie.  In etwa 10% der Fälle mit Barrett-Ösophagus (metaplastischer Umbau in der Speiseröhre länger als 2cm) entwickelt sich - über Vorstufen wie leichte und schwere Dysplasie - ein Adenokarzinom.
Die Häufigkeit der Refluxkrankheit nimmt zu, ein Zusammenhang mit Ernährungsgewohnheiten wird diskutiert: fettreiche Kost verlangsamt die Magenentleerung und senkt den Druck im unteren Ösophagussphinkter. Gleichzeitig nimmt die Inzidenz des Adenokarzinoms am gastroösophagealen Übergang in den letzten Jahren dramatisch zu, während die Häufigkeit von Magenkrebs abnimmt.

Ätiologie

Zugrunde liegt dem Refluxleiden ein insuffizienter unterer Ösophagussphinkter: der Ruhetonus (untere Normgrenze: 18mm Hg) ist zu niedrig und es kommt zu abnormen spontanen Relaxationen. 

Pathogenese

Ein weit offenstehender Hiatus ösophageus mit Herniation des oralen Magens in das Mediastinum begünstigt zusätzlich ein Zurückfließen von Magen- und auch Duodenalsekreten: Salzsäure, Pepsin, Trypsin und vor allem Gallensäuren schädigen und zerstören die Speiseröhrenschleimhaut. Je stärker die gallige Komponente im Refluat , desto massiver die Schädigung : Gallensäuren induzieren die schweren Folgen wie Striktur, Metaplasie und Dysplasie. Der chronische Entzündungsreiz schädigt zudem auch die Motorik des Speiseröhrenkörpers: die natürliche Selbstreinigung durch spontan ablaufende Peristaltik ist gestört und das kaustische Refluat kann noch länger einwirken. In fortgeschrittenen Stadien lassen die Schmerzen nach - ein Zeichen der Vernarbung - die präkanzerösen Umbauvorgänge schreiten mitunter unbemerkt fort.

Abb. 1: Die Gastroskopie zeigt einen frühen Krebs in einer durch Reflux vorgeschädigten Speiseröhre.

Abb. 2: Weit geöffneter Übergang von Speiseröhre zu Magen bei Zwerchfellhernie und Reflux.

Klinik

Jeder zehnte Erwachsene in Schweden nimmt Medikamente gegen Magensäure ein, die in der Speiseröhre das quälende Brennen verursacht. Ein Großteil davon wird die Medikamente lebenslang einnehmen müssen, da sich das Leiden nur selten von selbst bessert. Das Sodbrennen kommt nämlich nicht von zu viel Magensäure, sondern von der Säure am falschen Ort.

Komplikationen

Der Krebs der Speiseröhre, obwohl an sich selten, ist in den letzten Jahrzehnten in Westeuropa und Nordamerika auf dem Vormarsch. Er ist eine direkte Folge des Refluxes, wenn dauerhaft bleibende Veränderungen eingetreten sind.  Speiseröhrenkrebs hat eine schlechte Prognose, nur ein Bruchteil der Betroffenen kann geheilt werden. Wird aber bei bekanntem Refluxleiden regelmäßig gastroskopiert,  so wird ein entstehender Krebs in einem frühen Stadium erkannt, solange er noch heilbar ist. Wie groß das Risiko ist, einen Krebs der Speiseröhre zu entwickeln, kann ohne Gastroskopie schwer gesagt werden:  vielfach werden Patienten mit nur wenig oder gar keinem Sodbrennen Opfer dieser bösartigen und heimtückischen Erkrankung. Wer wegen Sodbrennen Medikamente einnimmt, sollte zumindest einmal einer Magenspiegelung unterzogen werden, um eventuelle Vorstufen des Krebses nicht zu übersehen. 

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